Category Archives: Orthopedics (muscles, joints, bones)

– Common shoulder injuries and repair part 1: shoulder dislocation, bankart lesion and shouder instability, bankart repair surgery.
– Common shoulder injuries and repair part 2 : rotator cuff injuries, separated shoulder, frozen shoulder.
– Common knee injuries and repair part 1: knee joint anatomy, meniscus tear and repair.
– Common knee injuries and repair part 2 : Knee sprains, ACL injuries, ACL reconstruction.
– Common ankle injuries : Ankle joint anatomy, ankle sprains and fractures.
– Ankle fusion surgery.
– Femoral acetabular impingement (FAI of hip).
– Bone remodeling.
– Shoulder arthritis and surgical repairs.
– Reverse total shoulder replacement.
– Temporomandibular joint (TMJ) disorders.
– Piriformis syndrome
– Sciatica

Anatomia da Articulação Temporomandibular e Deslocamento de Disco

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A articulação temporomandibular – ATM – é a articulação entre a mandíbula e o osso temporal do crânio. A ATM é responsável pelo movimento mandibular e é a articulação mais usada do corpo. A ATM é essencialmente a articulação entre o côndilo da mandíbula e a fossa mandibular – uma depressão no osso temporal. A característica única da ATM é o disco articular – uma cartilagem flexível e elástica que serve de amortecedor entre as superfícies dos dois ossos. O disco não tem terminações nervosas nem vasos sanguíneos o que o torna insensível à dor. Anteriormente este se liga ao músculo pterigoide lateral – um músculo da mastigação. Posteriormente, este continua como tecido retrodiscal, plenamente abastecido de vasos sanguíneos e nervos.

A mandíbula é o único osso que se move quando a boca abre. Os primeiros 20 mm de abertura envolvem apenas um movimento rotativo do côndilo dentro da fossa. Para que a boca se abra mais, o côndilo e o disco articular têm que sair da fossa, abaixo da eminência articular, uma superfície convexa do osso localizada na parte anterior à fossa. Este movimento é chamado translação.

O problema mais comum da ATM é o deslocamento do disco articular, e na maioria dos casos, o disco é deslocado anteriormente. Quando o disco articular se move para frente, o tecido retrodiscal é repuxado entre os dois ossos. Isto pode tornar-se muito doloroso porque este tecido é totalmente vascularizado e inervado, ao contrário do disco.

O disco deslocado para frente é um obstáculo para o movimento do côndilo quando a boca está abrindo. Para abrir completamente a mandíbula, o côndilo tem que saltar da extremidade traseira do disco articular para o centro. Isto produz um som de clique ou “pop”. Ao fechar, o côndilo desliza para fora do disco e por isso faz novamente “click” ou “pop”. Esta condição é chamada de deslocamento do disco com redução.

Em estados mais avançados de deslocamento do disco, o côndilo mantém-se sempre atrás do disco, sem conseguir voltar para o disco, o som de clique desaparece, mas a abertura da boca é limitada. Esta é normalmente a fase mais sintomática – a mandíbula diz-se “trancada” uma vez que não é possível abrir amplamente. Nesta fase a condição é chamada de deslocamento do disco sem redução.

Felizmente, na maioria dos casos, a condição se resolve sozinha ao final de algum tempo. Isto graças ao processo chamado adaptação natural do tecido retrodiscal, que ao final de algum tempo se torna tecido de cicatrização e consegue substituir o disco funcionalmente. Na verdade, torna-se tão semelhante ao disco que é chamado de pseudodisco.

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La ATM y el Síndrome de Dolor Miofascial, con Animación.

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La articulación temporomandibular – la ATM – es la articulación entre el maxilar inferior – la mandíbula – y el hueso temporal del cráneo. La ATM es responsable del movimiento mandibular y permite la masticación, hablar y bostezar. Los trastornos en la articulación temporomandibular se refieren a un grupo de condiciones caracterizado por dolor en el área mandibular y movimiento limitado de la mandíbula. Los trastornos en la ATM pueden estar causados por problemas en la propia articulación o en los músculos que rodean la articulación. Los problemas en la articulación incluyen: artritis, inflamación y alteraciones internas. Cuando el problema está en los músculos, la condición es llamada síndrome de dolor miofascial.

El síndrome del dolor miofascial es muy común y puede ocurrir en pacientes con una articulación temporomandibular normal. El síndrome está caracterizado por la presencia de puntos hiper irritables localizados en el músculo esquelético llamados puntos gatillo. Un punto gatillo puede ser percibido como un nódulo de músculo de consistencia más rígida de lo normal. La palpación de los puntos gatillo podría producir dolor en un área diferente. Esto es llamado dolor referido.

Los puntos gatillo son producidos como resultado de un sobreuso muscular. Comúnmente, los músculos de la masticación, están sobrecargados cuando los pacientes aprietan y rechinan sus dientes inconscientemente durante el sueño. El término médico para esta condición es “bruxismo nocturno”. Un punto gatillo está compuesto por muchos nudos de contracción donde las fibras musculares individuales se contraen y no pueden relajarse. La contracción sostenida de los sarcómeros musculares comprime el suministro sanguíneo local, resultando en escasez energética del área. Esta crisis metabólica activa los receptores del dolor, generando un patrón de dolor regional que sigue un paso nervioso específico. Los patrones del dolor son por lo tanto consistentes y están bien documentados para varios músculos. Puntos gatillo en el masetero refieren dolor a las mejillas, maxilar inferior, dientes molares superiores e inferiores, cejas, interior del oído y alrededor del área de la ATM. Los puntos gatillo en el músculo temporal están asociados también con dolor de cabeza y dolor de muelas desde los dientes superiores. Los principales responsables del dolor miofascial en el área de la ATM son los músculos pterigoideos. Puntos gatillo en el pterigoideo medial refieren dolor en la región de la ATM delante del oído, dentro de la boca y por fuera y encima del cuello.  Se podrían manifestar también como dolor de garganta y dificultad al tragar. Dolor por los puntos gatillo del pterigoideo lateral puede ser percibido delante del oído y sobre el maxilar superior. Los tratamientos pretenden dirigirse al bruxismo, para aliviar el espasmo muscular y liberar los puntos gatillo. Las opciones de tratamiento incluyen:

  • Terapias: control de estrés, terapia de comportamiento, biofeedback – para fomentar la relajación.
  • Férulas dentales nocturnas: férulas o protectores bucales – para proteger el daño dental.
  • Medicación: analgésicos, relajantes musculares, inyecciones de bótox.
  • Técnicas de liberación de puntos gatillo como la punción seca y la técnica “spray y estiramiento”.
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El Síndrome del Dolor Miofascial (con Vídeo)

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El síndrome del dolor miofascial es un trastorno común de dolor crónico que puede afectar a varias partes del cuerpo. El síndrome del dolor miofascial está caracterizado por la presencia de puntos hiper irritables localizados en el músculo esquelético llamados puntos gatillo. Un punto gatillo puede ser percibido como una banda o nódulo de músculo de consistencia más rígida de lo normal. La palpación de puntos gatillo podría producir dolor en un área diferente del cuerpo. Esto es llamado dolor referido. El dolor referido hace el diagnóstico difícil a medida que el dolor simula los síntomas de más condiciones comunes conocidas. Por ejemplo, dolor en la cabeza y en la región del cuello relacionados con un punto gatillo podría manifestarse como cefalea tensional, dolor en la articulación temporomandibular, dolor ocular, o tinnitus.

Los síntomas del dolor miofascial incluyen dolor regional persistente, comúnmente asociado con un limitado rango de movimiento de la musculatura afectada. El dolor es encontrado más frecuentemente en la cabeza, cuello, hombros, extremidades y espalda baja.

Los puntos gatillo son desarrollados como resultado de una lesión muscular. Esto puede ser un trauma agudo causado por una lesión deportiva, accidente o sobreuso crónico de musculatura provocado por actividades ocupacionales repetitivas, estrés emocional o mala postura. Un punto gatillo está compuesto de muchos nudos de contracción donde fibras musculares individuales se contraen y no pueden relajarse. Estas fibras hacen al músculo más corto y constituyen una banda tensa – un grupo de fibras musculares tensas extendiéndose desde el punto gatillo a la inserción muscular. La contracción sostenida de los sarcómeros musculares comprime el suministro sanguíneo local, resultando en escasez energética del área. Esta crisis metabólica activa los receptores del dolor, generando un patrón de dolor regional que sigue un paso nervioso específico. Los patrones de dolor son por tanto consistentes y están bien documentados para varios músculos.

El tratamiento del síndrome del dolor miofascial pretende liberar los puntos gatillo y devolver a la musculatura afectada su longitud y fuerza original. Las opciones de tratamiento común incluyen:

  • Terapia manual, como el masaje, incluye la aplicación de cierta cantidad de presión para liberar los puntos gatillo. El resultado de la terapia manual depende fuertemente del nivel de habilidad del terapeuta.
  • El Spray y la técnica de Estiramiento hacen uso de un vapor refrigerante para disminuir rápidamente la temperatura corporal mientras se estira pasivamente la musculatura determinada. Una bajada repentina de la temperatura de la piel proporciona un efecto de alivio del dolor, permitiendo al músculo estirarse completamente, y por tanto liberando los puntos gatillo.
  • Inyecciones en los puntos gatillo con salinos, anestésicos locales o esteroides están bien aceptados como tratamientos efectivos para puntos gatillo miofasciales.
  • Punción seca – inserción de una aguja sin inyectar ninguna solución – está demostrado ser igual de efectivo que las inyecciones.
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Le syndrome de la douleur myofasciale expliqué en vidéo

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Le syndrome de la douleur myofasciale (SMD) est un trouble commun de la douleur chronique qui peut affecter des différentes parties du corps. Le syndrome de la douleur myofasciale est caractérisé par la présence des nodules hyperirritables (hyperexcitables ) situés dans les muscles squelettiques appelés “points de déclenchement” (points gâchette). Un point de déclenchement peut être ressenti comme une bande ou un nodule de muscle plus rigide que normale. La palpation de points de déclenchement peut susciter la douleur dans une zone différente du corps. Ceci est appelé douleur référée. La douleur référée rend le diagnostic difficile car la douleur imite les symptômes de conditions communes plus connues. Par exemple, la douleur associée à des points de déclenchement myofasciaux dans la région de la tête et du cou peut se manifester comme les maux de tête de tension, le trouble temporomandibulaire, la douleur oculaire ou les acouphènes.
Les symptômes du syndrome myofasciale comprennent une douleur persistante et régionale, souvent associée avec la limitation de mouvement du muscle affecté. La douleur survient le plus souvent dans la tête, le cou, les épaules, les extrémités et le bas du dos.
Les points de déclenchement myofasciaux se développent suite aux lésions musculaires. Cela peut être un traumatisme aigu causé par une blessure sportive, un accident, ou une surutilisation musculaire chronique apportée par les activités professionnelles répétitives, le stress émotionnel ou une mauvaise posture. Un point de déclenchement est composé de nombreux noeuds de contraction(points de tension) où les fibres musculaires se contractent mais ne peuvent pas se relaxer. Ces fibres se traduisent par raccourcissement du muscle et constituent un cordon musculaire tendu (bande tendue) – un groupe de fibres musculaires tendues étendant du point de déclenchement jusqu’au point d’insertion du muscle. La contraction soutenue des sarcomères comprime la circulation sanguine locale, provoquant une pénurie d’énergie de la région. Cette crise métabolique déclenche l’activation des
nocicepteurs (récepteurs de la douleur), générant un schéma de douleur régionale qui fait suite à un passage du nerf spécifique. Les zones de douleur sont donc cohérentes et sont bien documentés pour les muscles différents.
Le traitement du syndrome myofasciale consiste à libérer (relâcher)des points de déclenchement et à réhabiliter la fonction normale du muscle affecté. Les options de traitement les plus communs sont les suivants:
– Thérapie manuelle, comme le massage, consiste en l’application d’une certaine pression afin de libérer les points de déclenchements. Le résultat de la thérapie manuelle dépend fortement du niveau de compétences du thérapeute.
– La méthode d’Étirement ou Stretching: L’étirement musculaire après application d’un pulvérisateur de type vapocoolant a longtemps été considéré comme le traitement le plus simple et efficace. Une diminution rapide de la température de la peau a un effet de soulagement de la douleur, permetant au muscle d’étirer complètement, et libérant ainsi les points de déclenchement.
– Les injections avec une solution saline, des anesthésiques locaux ou des stéroïdes sont bien acceptées comme des traitements efficaces pour les points de déclenchement myofasciaux.
– Aiguilletage à sec – l’insertion d’une aiguille sans aucune solution –
est rapporté à être aussi efficace que les injections.

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L’articulation temporo-mandibulaire et le déplacement du disque, avec video.

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L’articulation temporo-mandibulaire – l’ATM – est l’articulation entre la mâchoire inférieure – la mandibule – et l’os temporal du crâne. L’ATM est responsable du mouvement de la mâchoire et est l’articulation la plus utilisée dans le corps. L’ATM est essentiellement l’articulation entre le condyle de la mandibule et la fosse mandibulaire – une dépression dans l’os temporal. La caractéristique unique de l’ATM est le disque articulaire – un cartilage souple et élastique qui sert de coussin entre les deux surfaces osseuses. Le disque est non-vascularisé et non-innervé
et est par conséquent insensible à la douleur. Antérieurement qu’il attache au muscle ptérygoïdien latéral – un muscle masticateur. Postérieurement, il continue comme tissu rétrodiscal entièrement fourni avec les vaisseaux sanguins et les nerfs.
La mandibule est le seul os qui se déplace quand la bouche s’ouvre. La première 20 mm d’ouverture implique seulement une rotation du condyle dans la fosse mandibulaire. Pour que la bouche s’ouvrir plus large, le condyle et le disque doivent se déplacer hors de la fosse, en avant et au-dessous de l’éminence articulaire, une surface osseuse convexe située antérieurement à la fosse. Ce mouvement est appelé translation.
Le trouble le plus fréquent de l’ATM est le déplacement du disque, et dans la plupart des cas, le disque est disloqué en avant. Comme le disque se déplace vers l’avant, le tissu rétrodiscal est tiré entre les deux os. Cela peut être très douloureux car ce tissu est entièrement vascularisé et innervé, contrairement au disque. Le disque luxation est un obstacle pour le mouvement du condyle lors de l’ouverture de la bouche. À l’ouverture buccale, le condyle doit repasser sous le centre du disque. Cela produit un claquement. À la clôture, le condyle glisse en dehors du disque donc un autre claquement. Cette condition est appelée déplacement discal réductible.
Dans stade ultérieur de disque dislocation, le condyle reste derrière le disque tout le temps, incapable de revenir sous le disque, le claquement a disparu, mais l’ouverture buccale est limitée. Cela est généralement l’étape la plus symptomatique – il s’agit d’un blocage bouche fermée. A ce stade, la condition est appelé déplacement discal irréductible.
Heureusement, dans la majorité des cas, le problème se résorbe de lui-même après un certain temps. Ceci grâce à un processus appelé adaptation naturelle du tissu rétrodiscal, qui, après un certain temps, devient tissu cicatriciel et peut remplacer fonctionnellement le disque. En fait, il devient autant similaire au disque qu’il est appelé un pseudo-disque.

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Platelet-Rich Plasma (PRP) Therapy


Below is a narrated animation of PRP therapy . Click here to license this video on Alila Medical Media website.

Platelet-rich plasma therapy, or PRP therapy, is a non-surgical treatment for tendon, ligament and muscle injuries.

Platelets are cells of the blood and are best known for their function in blood clotting. Activated platelets also release many growth factors and other cellular signaling proteins that are necessary for the process of wound healing. Platelet-rich plasma, or PRP, is plasma that has many more platelets than normal blood plasma. PRP therefore contains increased concentrations of these factors, commonly by 5 to 10 folds, and is believed to speed up the process of healing.

In this procedure, a certain amount of blood is drawn from the patient. The components of blood are then separated, and thus concentrated, in a process called centrifugation. The fraction of blood that contains the platelets is collected and injected into the site of injury.

As PRP is taken from the patient’s own blood, the risks associated with PRP injections are minimal.

PRP therapy is most effective in treating chronic tendon injuries, notably tennis elbow – a common injury of the tendons on the outside of the elbow. However, its effectiveness in treating acute injuries and other conditions remains to be proven. Nevertheless, PRP therapy is gaining popularity as it is a low risk treatment and has potential to improve healing.

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TMJ and Myofascial Pain Syndrome

Below is a narrated animation of TMJ and Myofascial Pain Syndrome . Click here to license this video on Alila Medical Media website.

The temporomandibular joint

The temporomandibular joint – the TMJ – is the joint between the lower jawbone – the mandible – and the temporal bone of the skull. The TMJ is responsible for jaw movement and enables chewing, talking and yawning. Temporomandibular disorders, or TMD, refer to a group of conditions characterized by pain in the jaw area and limited movement of the mandible. TMD may be caused by problems in the joint itself or in the muscles surrounding the joint. Problems in the joint include: arthritis, inflammation and internal derangements. When the problem is in the muscles, the condition is called myofascial pain syndrome.

Myofascial pain syndrome

Myofascial pain syndrome is very common and can occur in patients with a normal temporomandibular joint. The syndrome is characterized by presence of hyperirritable spots located in skeletal muscles called trigger points. A trigger point can be felt as a nodule of muscle with harder than normal consistency. Palpation of trigger points may elicit pain in a different location. This is called referred pain.
Muscles of mastication labeled.

Fig. 1: Muscles of mastication (chewing muscles). Click on image to see it on Alila Medical Media website where the image is also available for licensing.

Myofascial pain syndrome  (MPS) is a common chronic pain disorder that can affect various parts of the body. Myofascial pain syndrome is characterized by presence of hyperirritable spots located in skeletal muscle called trigger points. A trigger point can be felt as a band or a nodule of muscle with harder than normal consistency. Palpation of trigger points may elicit pain in a different area of the body. This is called referred pain. Referred pain makes diagnosis difficult as the pain mimics symptoms of more well-known common conditions. For example, trigger point related pain in the head and neck region may manifest as tension headache, temporomandibular joint pain, eye pain, or tinnitus.
Myofascial pain syndrome

Fig. 1: Trigger points and referred pain patterns of trapezius muscle. Click on image to see it on Alila Medical Media website where the image is also available for licensing (together with other related images and videos).

 

 

 

 

Note: MPS is not the same as fibromyalgia and should not be confused with fibromyalgia. These two conditions commonly happen together but require different treatments. We will cover this topics in the next article. 

Symptoms

Symptoms of myofascial pain syndrome include regional, persistent pain, commonly associated with limited range of motion of the affected muscle. The pain is most frequently found in the head, neck, shoulders, extremities, and lower back.

Causes and Pathology

Trigger points are developed as a result of muscle injury. This can be acute trauma caused by sport injury, accident, or chronic muscle overuse brought by repetitive occupational activities, emotional stress or poor posture. A trigger point is composed of many contraction knots where individual muscle fibers contract and cannot relax. These fibers make the muscle shorter and constitute a taut band – a group of tense muscle fibers extending from the trigger point to muscle attachment. The sustained contraction of muscle sarcomeres compresses local blood supply, resulting in energy shortage of the area. This metabolic crisis activates pain receptors, generating a regional pain pattern that follows a specific nerve passage. The pain patterns are therefore consistent and are well documented for various muscles.
Trigger point complex anatomy.

 

Fig. 2:  Anatomy of a trigger point complex. Click on image to see it on Alila Medical Media website where the image is also available for licensing (together with other related images and videos).

Treatment options

Treatment of myofascial pain syndrome aims to release trigger points and return the affected muscle to original length and strength.  Common treatment options include:

–          Manual therapy, such as massage, involves application of certain amount of pressure to release trigger points. The outcome of manual therapy strongly depends on the skill level of the therapist.

–          The Spray and Stretch technique makes use of a vapor coolant to quickly decrease skin temperature while passively stretching the target muscle. A sudden drop in skin temperature provides a pain relief effect, allowing the muscle to fully stretch, and thus releasing the trigger points.

–          Trigger point injections with saline, local anesthetics or steroids are well accepted as effective treatments for myofascial trigger points.

–          Dry needling – insertion of a needle without injecting any solution – is reported to be as effective as injections.

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Sciatica

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Sciatica  or sciatic neuralgia is a common condition in which one of the spinal nerve roots of the sciatic nerve is compressed resulting in lower back, buttock and leg pain. Sciatic nerve is a large nerve derived from 5 spinal nerve roots (L4, L5, S1, S2 and S3). It runs from the lumbar spine through the buttock down the leg and foot on the posterior side. There is one sciatic nerve on each (right and left) side of the body. Typically only one side of the body is affected.

Sciatica
Fig. 1 : Sciatic nerve anatomy and pain patterns of sciatica. Only one side (right leg) is illustrated for simplicity. Click on image to see a larger version on Alila Medical Media website where the image is also available for licensing.

 

 

 

Symptoms

A typical sciatica pain is described as a sharp shooting pain in the lower back, down the buttock, thigh and leg on one side of the body. There may also be numbness, burning and tingling sensations. The pain can get worse with sitting, moving, sneezing, or coughing.

The patterns of pain depend on which nerve root is compressed, and follow the dermatome distribution (Fig. 1).

Causes

The most common cause of sciatica is herniated spinal disc. The spinal disc is a soft elastic cushion that sits in between the vertebrae of the spine. With age, the discs become rigid and may crack, the gel-like center of the disc may protrude out and become a herniation outside the normal boundaries of the disc. Disc herniation presses on the nerve root as it exits the spine.
Lumbar spine labeled diagram.
Fig. 2 : Anatomy of the lumbar spine, lateral view. Click on image to see a larger version on Alila Medical Media website where the image is also available for licensing.

 

 

 

 

Lumbar disc herniated.
Fig. 3 : Normal disc and herniated disc, superior view. Click on image to see a larger version on Alila Medical Media website where the image is also available for licensing.

Treatment

In majority of the cases the condition resolves by itself after a few weeks of rest and conservative treatment. Pain relief, nonsteroidal anti-inflammatory drugs and muscle relaxants may be prescribed. Stretching exercises and physical therapy may be recommended.

Surgery may be needed if the the pain doesn’t go away after 3 months or more of conservative treatments. The herniated disc may be removed (discectomy) or part of the bone of the vertebrae may be cut to make room for the nerve (laminotomy).

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Piriformis syndrome


Piriformis syndrome (PS) is a neuromuscular condition where the piriformis muscle – one of the deep gluteal muscles – presses on and compresses the sciatic nerve causing pain, tingling and numbness in the buttock area, and down the path of sciatic nerve to the thigh and leg. Sciatic nerve runs under the piriformis muscle (Fig. 1) and may be irritated when the muscle is too tight or shortened due to spasms. Piriformis syndrome is to be differentiated from sciatica which shows similar symptoms but has different causes.

Piriformis syndrome

Fig. 1 : Piriformis syndrome. Posterior view of the pelvis showing location of piriformis muscle and sciatic nerve. Click on image to see a larger version on Alila Medical Media website where the image is also available for licensing.

 

 

 

 

Diagnosis is difficult as it produces similar symptoms as sciatica and is commonly done by exclusion of sciatica caused by compression of sciatic nerve roots by a herniated disc.

Lumbar spine disc herniation.
Fig. 2 : Sciatica caused by compression of spinal nerve roots by a herniated disc. Lateral view of the lumbar spine. Click on image to see a larger version on Alila Medical Media website where the image is also available for licensing.  

 

 

 

 

Causes and Risk factors

–  Anatomical abnormality of the nerve/muscle relation. Some people are more likely to get PS than others.

– Tightness or spasm of piriformis muscle due to overuse injury. This commonly happens in sport activities that put pressure on the piriformis muscle such as bicycling, running without proper stretching, or any activity that involves repeated movements of the leg performed in sitting position.

Treatment

– Conservative treatment includes stretching exercises, massage, avoidance of causative activities.

– Physical therapy that strengthens the gluteus maximus, gluteus medius, and biceps femoris is usually recommended to reduce strain on the piriformis muscle.

– Relief of symptoms may be achieved with anti-inflammatory drugs or muscle relaxants.


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